一、住院

根据医保相关制度规定，住院治疗应当明确治疗方向和目的，确符合住院指征，按照住院治疗报销原则核算报销比例及报销金额。

参保患者办理住院需携带社保卡（或医保电子社保卡、或电子凭证）、医保手册以及医生开具的入院证办理入院手续。

住院体检、只检查不治疗、只开药不治疗不检查，均属不符合入院指征，需要患者自付治疗费用，医保不予支付。住院前明确治疗方向或手术治疗方向，完成术前检查后，患者自身原因拒绝住院治疗，医保不予支付住院费用。

医保制度明确为非医保支付的项目，须由患者全额自付。

冒用他人社保卡或离休待遇属骗保行为，按照相关规定处理。

（一）太原市城镇职工医保患者

办理入院须先经医保科审核：是否分级诊疗病种、是否已经办理分级诊疗转诊、是否意外伤害报销范畴、是否由急诊转住院治疗。因此，在经医保科审核前，请携带社保卡（或医保电子社保卡、或电子凭证）、医保手册、既往病历资料的同时，提供已办理的分级诊疗转诊手续、意外伤害相关证明等资料。

特别注意：

1.太原市的清徐县、娄烦县、古交市、阳曲县等四县市患者到我院就诊，必须提供分级诊疗转诊手续资料，未办理转诊手续的患者，住院报销比例下降20%。

2.太原市城镇职工医保患者因意外造成的损伤和疾病，须填写规定格式外伤伤情调查表，如实向接诊医生说明受伤原因和经过。故意隐瞒以及填报伤情造假，属骗保行为，追究相关责任。

3.太原市六城区（迎泽区、小店区、杏花岭区、万柏林区、尖草坪区、晋源区）参保职工住院治疗，因急危重症疾病由急诊转住院治疗，不需要开具分级诊疗转诊手续。不属于分级诊疗下降报销比例范畴。

（二）太原市城镇居民医保患者

办理入院须先经医保科审核：是否分级诊疗病种、是否已经办理分级诊疗转诊、是否意外伤害报销范畴、是否由急诊转住院治疗。因此，在经医保科审核前，请携带社保卡（或医保电子社保卡、或电子凭证）、医保手册、既往病历资料的同时，提供已办理的分级诊疗转诊手续、意外伤害相关证明等资料。

特别注意：

1.太原市的清徐县、娄烦县、古交市、阳曲县等四县市患者到我院就诊，必须提供分级诊疗转诊手续资料，未办理转诊手续的患者，住院报销比例下降20%。

2.太原市城镇居民医保患者因意外造成的损伤和疾病，须填写规定格式外伤伤情调查表，如实向接诊医生说明受伤原因和经过。故意隐瞒以及填报伤情造假，属骗保行为，追究相关责任。

3.太原市六城区（迎泽区、小店区、杏花岭区、万柏林区、尖草坪区、晋源区）参保居民住院治疗，因急危重症疾病由急诊转住院治疗，不需要开具分级诊疗转诊手续。不属于分级诊疗下降报销比例范畴。

4.太原市六城区（迎泽区、小店区、杏花岭区、万柏林区、尖草坪区、晋源区）18岁以下参保居民以及参保大学生住院治疗，不需要开具分级诊疗转诊手续。不属于分级诊疗下降报销比例范畴。

5.太原市参保居民（建档立卡贫困户、特殊照顾人员、困难帮扶人员）住院治疗住院流程同太原市城镇居民医保患者，住院费用报销比例按照相关规定核算。

（三）太原市离休干部保障患者

办理入院须先经医保科审核：是否离休待遇享受资格、是否意外伤害导致伤病、是否由急诊转住院治疗。因此，在经医保科审核前，请携带社保卡（或医保电子社保卡、或电子凭证）、离休干部保障手册、既往病历资料的同时，需提供已办理意外伤害相关证明等资料。

特别注意：

1.离休干部因相关政策制定明确，部分乙类以及丙类项目、药品须患者按照政策明确比例自付。

2.离休干部住院不受分级诊疗政策限制，不需要开具分级诊疗转诊手续。

（四）省直属单位职工医保患者

办理入院须先经医保科审核：是否意外伤害报销范畴、是否由急诊转住院治疗。因此，在经医保科审核前，请携带社保卡（或医保电子社保卡、或电子凭证）、医保手册、既往病历资料的同时，提供已办理的意外伤害相关证明等资料。

特别注意：

因意外造成的损伤和疾病，须填写规定格式外伤伤情调查表，如实向接诊医生说明受伤原因和经过。故意隐瞒以及填报伤情造假，属骗保行为，追究相关责任。

二、门诊

（一）省直属单位职工、太原市城镇职工、太原市城乡居民参保患者门诊就诊可使用社保卡个人账户金额支付门诊就诊相关费用，其中太原市城乡居民参保患者个人账户金额须在指定医院方可使用。

（二）省直属单位参保职工、太原市城镇职工、城乡居民参保患者，申办并获得门诊慢病、大病、特药待遇，须在指定医院进行门诊统筹报销，享受治疗费用报销待遇，须符合医保制度限定范畴和比例。超限定范畴及比例，医保不予支付。

（三）申办门诊慢病、大病、特药，请在接诊医生、主诊医生明确诊断后，携带既往治疗病历到医院门诊大厅医保窗口咨询申办相关事宜。

（四）按照现行医保制度规定，目前我省仅门诊慢病、大病、特药待遇以及居民两病待遇可享受门诊统筹报销政策，普通门诊须由患者个人账户或现金支付。

（五）离休干部门诊就诊费用按照现行规定到医保中心报销，须妥善保管门诊缴费单据，并在《医保手册》上完整记录门诊治疗记录。

（六）所有类型参保患者门诊取药均不得超过医保规定限定量。离休干部、门诊慢病、大病、特药患者取药最大量不得超过一个月量。

（七）享受离休干部待遇、门诊慢病、大病、特药待遇患者，就诊和交费均须同时出示社保卡及《医保手册》，经医保科窗口审核后交费。

（八）由家属代开药、开检查申请单，接诊医师须进行审查。冒用他人社保卡或离休待遇属骗保行为，按照相关规定处理。

异地医保患者就诊指南（第二板块）

一、住院

根据医保相关制度规定，住院治疗应当明确治疗方向和目的，确属住院治疗必要范畴，按照住院治疗报销原则核算报销比例及报销金额。

参保患者办理住院需携带社保卡（或医保电子社保卡、或电子凭证）、医保手册、既往住院病历以及医生开具的入院证办理入院手续。

住院体检、只检查不治疗、只开药不治疗不检查，均属不符合入院指征，需要患者自付治疗费用，医保不予支付。住院前明确治疗方向或手术治疗方向，完成术前检查后，患者自身原因拒绝住院治疗，医保不予支付住院费用。

医保制度明确为非医保支付的项目，须由患者全额自付。

冒用他人社保卡或离休待遇属骗保行为，按照相关规定处理。

异地参保患者住院前须在参保地办理转外就医转诊审批备案手续，社保卡须在参保地办理“跨参保地检测”。

因患者跨区域治疗无法核实患者外伤原因，以及异地生育政策规定未统一，因此，所有异地参保患者因外伤伤情或生育需住院治疗，均须自费住院，全额垫支住院医疗费用，按照参保地医保经办机构规定回到参保地报销住院费用。

异地患者急诊转住院治疗，急诊费用参照参保地公布的报销规定并入住院费用报销，或按照参保地医保经办机构规定回到参保地报销住院费用。

省内、外异地城镇职工、居民医保患者

办理入院须先经医保科审核：是否已经办理跨区域转诊备案登记手续、是否意外伤害报销范畴、是否由急诊转住院治疗。因此，在经医保科审核前，请携带社保卡（或医保电子社保卡、或电子凭证）、医保手册、既往病历资料的同时，提供已办理的参保地转诊备案登记手续、意外伤害相关证明等资料。

特别注意：

1.因省级平台设置，未在参保地办理跨区域转诊备案登记手续以及社保卡跨区域读卡检测的患者，无法在我院进行出院医保即时直接结算。

2.为了避免因未办理异地转诊备案登记导致患者出院无法直接进行医保即时结算，请所有省内、外异地参保患者务必在入院3天内联系参保地医保经办部门，按照规定办理转诊备案登记手续，以及跨区域社保卡检测。为避免转诊手续失效，办理转诊备案登记后请第一时间到医保审核窗口办理自费转医保手续。

3.因意外造成的损伤和疾病，须填写规定格式外伤伤情调查表，如实向接诊医生说明受伤原因和经过。故意隐瞒以及填报伤情造假，属骗保行为，追究相关责任。

4.我院目前具备全国范围内参保患者住院直报联网条件，因单位欠费、参保缴费欠缴或中断导致异地患者出院不能直接结算，须患者全额垫支住院费用，并请尽早联系自己单位或参保地医保中经办机构确定回参保地报销须带回的相关治疗和手续。如须医保科配合盖章、审核，请到我院医保咨询审核窗口办理。

二、门诊

（一）省内、外异地城镇职工、城乡居民参保患者在我院门诊就诊可使用社保卡个人账户金额支付门诊就诊相关费用，是否由统筹支付，按照患者参保地制度执行。

（二）我院已具备异地参保患者个人账户门诊直接结算联网条件，如遇社保卡个人账户或门诊统筹不能支付，请与参保地医保经办机构核实不能支付原因。

（三）因全国范围各省市地区门诊慢病、大病、特药待遇支付标准略有不同，是否可以进行门诊直接结算，受参保地医保经办机构限定，如遇不能由门诊统筹支付相关待遇，请及时与参保地医保经办机构核实不能支付原因。

（四）按照国家《处方管理办法》相关规定以及医保制度相关规定，所有类型异地参保患者门诊取药均不得超过医保规定限定量。原则上，取药最大量不得超过一个月量。

（五）享受门诊慢病、大病、特药待遇的异地患者，就诊和交费均须同时出示社保卡及《医保手册》，须经医保窗口审核后交费。

（六）由家属代开药、开检查申请单，接诊医师须进行审查。冒用他人社保卡或离休待遇属骗保行为，按照相关规定处理。