一、什么是继发性性甲状旁腺功能亢进症：由于慢性肾功能衰竭尿毒症期疾病发展，肾脏排磷减少，维生素D合成不足，导致机体长期受到低血钙，高血磷刺激导致甲状旁腺增生分泌过量甲状旁腺激素，长期并形成腺瘤。若未能得到有效治理，可引起一系列严重临床并发症，称为继发性甲状旁腺功能亢进症（Secondary Hyperparathyroidism, 简称SHPT）；是慢性肾功能衰竭常见的并发症。

二、为啥要重视慢性肾功能衰竭（CRF)所致的继发性甲状旁腺功能亢进：继发性甲状旁腺功能亢进对机体的危害可以殃及全身

（1）继发性甲状旁腺功能亢进的骨损伤

早期SHPT患者可以没有任何不适症状，中晚期可以表现为骨骼酸痛，部位以脚腕、双膝、髋、肘部或腰部为主，也可以发生骨折和自发性肌腱断裂、胸椎和腰椎的压缩性骨折导致身高缩短；严重者表现为退缩人综合症和以腭、下颌骨改变为主的特殊面部畸形。也可以表现为急或慢性性及肌肉软弱，肌痛。体检可以有骨骼触痛。

（2）继发性甲状旁腺功能亢进对心血管系统的损伤

血管钙化，可以是外周血管钙化或冠状动脉、脑血管钙化，与动脉粥样硬化不同的是这种动脉钙化发生在小动脉中层，更容易导致血管僵硬、弹性丧失，进展性血管钙化的危险在于增加心血管疾病的危险性。较多透析患者出现心血管结构和功能改变：高血压、心脏指数降低、左室射血分数减少、心力衰竭、心律失常等与SHPT有关，甚至会发生心源性猝死。

（3）继发性甲状旁腺功能亢进的转移性钙化

SHPT患者由于骨骼的矿化障碍会发生骨矿物质减少，钙、磷等矿物质不在骨骼沉积反而在骨外组织沉积钙化，常见部位有血管和心脏瓣膜钙化、皮肤钙化表现为顽固的瘙痒、关节周围钙质瘤样钙化和肺等组织钙化。皮肤钙化和关节周围钙质瘤样钙化在甲状旁腺切除术后可以完全逆转。

（4）继发性甲状旁腺功能亢进对神经系统影响

周围神经病变如手套及袜子样感觉障碍，肢端麻木，不安腿综合症，尿毒症脑病，不正常脑电图，失眠或嗜睡，性格改变，发作。在积极治疗SHPT后可以部分逆转。

（5）继发性甲状旁腺功能亢进对皮肤损伤

继发性甲状旁腺功能亢进患者常出现全身性皮肤瘙痒。皮肤溃疡和组织坏死是在少数终末肾衰竭患者的一种特殊综合症。表现为进展性的缺血性皮肤溃疡，可累及手指、大腿、小腿和踝区皮肤。也称钙化防御或钙化性尿毒症动脉病。

（6）继发性甲状旁腺功能亢进对血液系统影响

可以加重肾性贫血，导致重组人红细胞生成素抵抗，即使加大重组人红细胞生成素的用量，亦难以纠正贫血。部分患者表现为全血减少，红细胞减少，白细胞减少和血小板减少。

（7）继发性甲状旁腺功能亢进可导致生长迟缓

继发性甲状旁腺功能亢进可以加重发育期儿童和青少年的骨骼生长障碍，表现为身高和体重明显低于标准同龄儿童。

（8）继发性甲状旁腺功能亢进其他的危害

继发性甲状旁腺功能亢进患者发生感染的概率增加，主要原因是免疫功能受损。也可以导致机体分解代谢增强，表现为营养不良，体重下降。

三、常见治疗方法：本病的治疗首先应在确定何种类型PTH增高明显，然后采取综合治疗措施。具体治疗方法如下：

1.控制血磷，维持正常的血钙水平：  高磷血症是继发性甲旁亢的始动因素，高磷血症可直接刺激甲状旁腺增生和甲状旁腺激素的分泌，拮抗活性维生素D对PTH的抑制作用，减少磷的潴留和控制高磷血症，是治疗CRF时继发性HPT的重要组成部分。可以通过减少饮食中磷的摄入，使用磷结合剂，加强透析，抑制PTH介导的骨吸收等。

2.活性维生素D及其类似物的使用：活性维生素D或类似物可通过作用于VDR减少PTH的合成达到治疗继发性甲旁亢的效果。是目前最常用的药物。  

3、拟钙剂的使用：如西那卡塞等药物，当有拟钙剂时，低水平的血钙就能通过反馈性抑制作用达到抑制甲状旁腺分泌，治疗继发性甲旁亢的目的。但并不降低患者患者的死亡率。

4.透析疗法

透析疗法不仅可以使血中尿素氮、肌酐降低，还可纠正血中钙磷变化，透析液中适宜的钙浓度，可以提高血钙，抑制甲旁亢

5.外科疗法

外科疗法主要是甲状旁腺切除术。中华医学会专业委员会已经就慢性继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的治疗达成了专家共识：经过规范的药物治疗仍不能控制的伴有高钙、高磷的严重SHPT者，iPTH>1000pg/ml（日本2007的透析指南为>500 pg/ml ），以及经放射性核素或超声检查证实存在甲状旁腺增大者，建议实施甲状旁腺切除术。其中手术方式有甲状旁腺次全切除、甲状旁腺全切加自体移植和甲状旁腺全切除术共3种术式，传统的甲状旁腺次全切除术后复发率较高，复发后再次手术难度大，一般不列为首选，目前最常采取的手术方式是甲状旁腺全切除加前臂自体移植术和甲状旁腺全切除术。

2 甲状旁腺切除术对慢性肾脏病SHPT的治疗效果：

①甲状旁腺切除术对于改善患者的症状和生化参数疗效确切，除了血清iPTH、血钙、血磷快速下降以外，血清ALP也逐步下降，血清白蛋白等营养指标上升。②临床症状改善显著：严重SHPT患者有戏剧化的显著疗效，手术当时骨痛即可缓解，随后肌无力、瘙痒、失眠、不安腿、咳嗽、关节痛、易激惹、贫血、、营养不良均可改善，患者体重明显增加，生活自理能力增强。术后骨矿物质含量逐步增加。心血管钙化在术后可得到恢复或稳定。SHPT所致的贫血可得到改善。骨骼畸形停止发展并稳定。

3 手术后的常见并发症：

手术有一定程度风险，除了技术要求较高以外。甲状旁腺切除术最常见的并发症包括低钙血症，发生率60~80%、表现为声音嘶哑的喉返神经损伤，发生率<10%，喉返神经的损伤多数患者为一过性的，在术后3个月~半年内可以恢复。

4．甲状旁腺切除术后监测指标的频度及治疗方案

在甲状旁腺切除术后几个小时内，尤其是术后第1周，会发生明显的低钙血症，由于体内PTH快速下降，肠道钙吸收减少，但是骨骼仍处于高转运状态，大量吸收血钙、磷，以增加骨矿物质成分，也称为“骨饥饿”，致使血钙降低，神经肌肉兴奋性增高，出现手足麻木及抽搐，严重时可出现支气管痉挛发生窒息，故术后需要严密监测血钙、磷值，术后至少1月内需要密切监测血钙。

补钙方法：术后前3~5天主张静脉补钙：建议，⑴每千克体重每小时补钙1-2mg。10%葡萄糖酸钙10ml含90mg元素钙（最多时每天补24支），患者可以同时口服碳酸钙2.25g，每日3次；⑵骨化三醇0.5~2μg/d，分为每日2~3次口服；⑶术后次日或第3天透析，可以使用1.75~2.25 mmol/ L钙离子浓度的透析液。⑷术后强调进食高钙、高磷饮食（如脱脂牛奶、豆制品、干果类、海产品等），以补充血钙和磷。

5 持续性甲状旁腺功能亢进及术后复发的处理

定义：①持续性HPT：指术后iPTH最低值>100pg/ml，通常是因未能切除所有的甲状旁腺或存在隐匿或异位的甲状旁腺；②复发性HPT：指术后iPTH恢复正常，但以后又逐渐上升，复发的原因主要是移植或种植的甲状旁腺腺体又发生增生，术中可以发生周围组织中甲状旁腺种植，前臂等部位移植的甲状旁腺常常再发生亢进。

治疗方案：难治性和复发性HPT的发生率为0-10%。所以，应建立患者档案以便术后长期随访，追踪血清钙、磷、ALP、iPTH改变，若iPTH升高应该行超声等甲状旁腺影像学检查，治疗可首选活性维生素D冲击疗法。

若术后经甲状旁腺B超或甲状旁腺核素扫描发现有残留腺体或者残余组织增生，持续性和复发性HPT患者可以于首次手术半年后进行再次行甲状旁腺切除术。

我院特色：山西省第二人民医院为山西省肾移植透析重点专科医院，在常规内科治疗继发性甲状旁腺功能亢进症的基础上，逐渐对正规内瘘治疗效果不佳，存在严重骨痛、严重心血管疾患改变等甲状旁腺功能亢进症患者，开展甲状旁腺全部切除手术。效果明显。