一、政策待遇篇

（一）医保待遇

1、什么是医疗保险？

我们平时俗称的“医保”全称为“基本医疗保险”；就是保证参保人员的基本医疗的需要，所有诊疗都须从基础做起；并以因病施治，合理检查，合理治疗，合理收费为原则；而我们所接触的省、市职工医保、城乡居民医保、异地医保等各类医保都是保障基本医疗的。

2、生活中我们接触到的医保种类有哪些？

省医保、市医保两大类；具体又分为在职职工医保、离、退休职工医保、城乡居民医保、地区（异地）医保、铁路医保、生育保险、工伤保险等。

3、省医保的起付标准是多少？

不享受公务员补助一类800元，二类500元，三类300元；享受公务员补助一类400元，二类250元，三类100元；医疗照顾人员一类240元，二类150元，三类90元;当年第一次住院患者全额支付，第二次住院起付金额减半，第三次及以上住院免收起付线。

4、市医保的起付标准是多少？

一类800元，二类500元，三类300元；当年第一次住院患者全额支付，第二次住院起付金额减半，第三次及以上住院免收起付线。

5、城乡居民医保的起付标准是多少？

三类收费标准（二级乙等及以下）100元；二类收费标准(三级乙等及以下县级)400元；二类收费标准(三级乙等省、市级定点)1000元；一类收费标准(三级甲等省、市级定点)1000元。

6、省医保的报销比例是多少？

普通在职职工医保范围内项目一类报销80%，二类报销85%，三类报销90%；在职公务员在普通职工报销基础上增加8%，在职医疗照顾人员在普通职工报销基础上一类增加13%，二类增加10%，三类增加8%；退休普通职工一类报销85%，二类报销90%；三类报销94%；退休公务员在普通退休职工报销基础上一类、二类增加8%，三类增加4%；退休医疗照顾人员在普通退休职工报销基础上一类增加10%，二类增加7%，三类增加4%；基本统筹年度内最高支付10万元，享受公务员补贴年度内最高支付50万元。

7、市医保的报销比例是多少？

在职职工医保范围内项目一类报销82%，二类报销88%，三类报销90%；退休普通职工一类报销91%，二类报销93%；三类报销95%；太原市居民医保一类报销60%，二类报销70%，三类报销85%；进入统筹报销部分享受公务员待遇职工在职人员补助7%，退休人员补助3%。

8、城乡居民医保的报销比例是多少？

三类收费标准（二级乙等及以下）医保范围内项目报销85%，二类收费标准(三级乙等及以下县级)报销75%，二类收费标准(三级乙等及以下省、市级定点)报销70%，一类收费标准(三级甲等省、市级定点)报销60%，一类收费标准(三级甲等省外)报销55%，住院补偿基本医疗7万，最高支付限额40万。

9、哪些种类不纳入基本医疗保险报销范围？

（1）因工伤、生育、饮酒、交通事故、医疗事故、打架斗殴、违法犯罪、吸毒、自杀自残、美容整形、牙齿矫正、义齿等，或有其他责任方（第三方）的致伤致病的情况，基本医疗保险基金不予支付;

(2)参保人员因旅游、探亲、学习培训、从事商务活动等出境或香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付;

(3)计划免疫、妇儿保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防控制等公共卫生方面，基本医疗保险基金不予支付；

（4）在非定点医疗机构就诊的（急诊除外）；

（5）按照国家和省规定应当由个人自付的。

10、医保住院报销金额如何计算？

报销金额=（总额-起付线-丙类自费-乙类自付）×报销比例

11、太原市城镇职工医保急诊住院报销金额如何计算？

急诊报销比例在职人员和退休人员同为60%，单独报销住院前急诊费用不收取起付线，不累计住院次数享受起付线减免政策。

12、太原市城镇职工医保单位欠费，住院医疗费如何报销？

参保患者在医院发生的医疗费用不能在医院即时结算，患者仍需按医保规定办理就医手续，费用由患者全部垫付。单位补缴欠费后，携带住院发票、出院证、医疗手册到医保中心办理报销。

13、省直医保大病保险待遇有哪些？

参加大病保险人员年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（10万元）以上，符合基本医疗保险规定的医疗费用，由大病保险支付90%，最高支付限额为50万。

14、省直医保公务员补助最高支付限额是多少?

公务员医疗费用补助年度最高支付限额为50万。

15、个人账户可支付哪些费用？

门诊、急诊费用；到定点零售药店购药的费用；统筹基金起付标准及以下的费用（起付标准以上按比例应有个人负担的部分）。

16、参保人员工作调动个人帐户的金额如何结转使用？

参保人员跨省直管单位流动时，基本医疗保险关系和个人帐户存储额同时转移；在省直管单位流动时，只转移基本医疗保险关系。

17、参保人员失业个人帐户的金额如何结转使用？

参保人员失业，个人帐户存储额可继续使用。

18、参保人员死亡个人帐户的金额如何结转使用和继承？

参保人员死亡，个人帐户存储额可一次性支付给继承人；没有继承人的，纳入统筹基金。

19、什么是“起付线”和“封顶线”?

统筹基金设置起付标准和最高支付限额。起付标准通常也叫“起付线”或“门槛线”,是指参保人员住院医疗费用达到一定额度时,开始由统筹基金支付费用的起点标准。

各类医保在我院的起付线见下表:

省医保 市医保 居民（包括异地） 建档立卡

普通人员 公务员 医疗照顾人员 普通人员 公务员

800 400 240 800 400 1000 1000

最高支付限额也称“封顶线”,就是在一年内统筹基金累计可以支付给每一名参保人员医疗费用的最高额度:

省医保 市医保 居民医保

普通 公务员 普通 大病 普通 大病

10 50 8 52 7 40

20、省医保患者支付部分费用的药品、诊疗项目的比例是多少?

省医保患者支付部分费用的诊疗项目,个人先自付10%,使用进口医用材料先自付20%,使用乙类药品时个人自付5%。

21、市医保患者支付部分费用的药品、诊疗项目的比例是多少?

市医保患者使用“乙类目录”药品的费用和支付部分费用的诊疗项目,个人先自付10%,使用进口医用材料个人先自付20%;城乡居民使用“乙类目录”药品的费用和支付部分费用的诊疗项目,个人都先自付15%,使用进口医用材料个人先自付20%。

22、市医保离休干部支付部分费用的药品、诊疗项目的比例是多少?

全部自付:丙类药品及丙类一次性材料。部分自付:乙类大型仪器检查个人负担10%;体内置放材料和一次性材料进口产品个人负担25%;国产产品个人负担15%。

23、外伤参保患者如何就医?

接诊医师应在首次病程中详细、完整、如实记录外伤的时间、地点、原因。

省医保、居民医保患者外伤住院，需由单位或社区开具外伤证明或个人签署责任认定书;市医保患者有意外伤害险支付方进行实地确认。

24、太原市医保（包括职工、居民）覆盖哪些区域?

六区三县一市

六区:小店区、迎泽区、万柏林区、杏花岭区、尖草坪区、晋源区

三县:娄烦、阳曲、清徐

一市:古交

25、山西省医保（包括职工、居民）覆盖哪些区域?

山西省省直职工及省内各市、县、区等区域的异地城乡居民。

26、医疗保险对床位费有何规定?

《山西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的暂行办法》规定,医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费。参保人员实际发生的床位费低于医疗保险住院床位费支付标准的,以实际床位费按医疗保险的规定支付;高于支付标准的,在支付标准以内的费用,按医疗保险的规定支付,超出部分由参保人员自付。

27、离休人员床位费用如何规定的?

太原市离休人员普通病房床位费为60元/天,高干病

房床位费为120元/天。

(二)三个目录

28、医疗保险的“三个目录”指的是什么？

通常所说的“三个目录”,是指《山西省基本医疗保险药品目录》、《山西省基本医疗保险诊疗项目目录》及《山西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》。凡属于基本医疗保险支付的医疗费用，不管是个人账户支付，还是统筹支付，都符合“三个目录”的规定。

29、哪些药品费用可由医保基金支付?

《山西省基本医疗保险药品目录》分“甲类目录”和“乙类目录”。使用“甲类目录”药品发生的费用,直接纳入统筹按规定支付;使用“乙类目录”药品发生的费用,先由参保人员按比例自付,剩余纳入统筹按规定支付;目录外的药品定为丙类药品,费用全部由个人自付。纳入《目录》的,都是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品,能够满足参保人员的基本医疗需要.

30、使用医保药品目录中限定适应症、限二线用药时须有什么依据?

使用基本医疗保险药品目录中限二线用药时,必须提供一线药品无效或不能耐受的依据。

使用基本医疗保险药品目录中限定适应症用药时,必须有相应的临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据。

31、《基本医疗保险药品目录》主要内容有哪些?

《基本医疗保险药品目录》包括西药、中成药、民族药、中药饮片四个部分。其中，西药、中成药又分“甲类”和“乙类”目录,列基本医疗保险基金准予支付的药品目录,药品名称采用通用名并标明剂型。中药饮片列基本医疗保险基金不予支付的药品目录,药品名称采用药典名。

32、哪些药品不能纳入基本医疗保险用药范围?

不能纳入基本医疗保险用药范围的药品有：

（1）主要起营养滋补作用的药品,如十全大补膏等；

（2）部分可以入药的动物及动物脏器等,如鹿茸,蝎子、海马、胎盘等；

（3）中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂,如杜仲酒等；

（4）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂,如果味维生素C、阿斯匹林泡腾片等；

（5）医疗保险政策规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

33、《基本医疗保险药品目录》中“甲类药品”和“乙类药品”有什么区别?

“甲类药品”是临床必需,使用广泛,疗效好，且在同类品种中价格较低。“乙类药品是供临床选择使用疗效好,在同类品种中比“甲类药品价格略高。

34、使用《药品目录》内药品发生的费用全部都能报销吗?

《药品目录》内药品发生的费用,不是全部都能报销。使用《药品目录》内“甲类药品”发生的费用,在纳入医保报销前,个人不用负担任何费用；使用“乙类药品”发生的费用,个人需按照“自负比例”等规定先负担一定的费用,再纳入统筹报销比例。

35、基本医疗保险药品目录中的药品“限制使用范围”如何理解?如何选择用药?

《药品目录》中有部分价格较贵的药品,比较容易滥用,且根据病情只对几种疾病必用、疗效确切。其他疾病根据病情可用可不用,且在目录中有同类替代品种。所以,根据病情疗效等因素确定了药品的病种使用范围,仅限于某种或某几种疾病使用,其他疾病使用则个人自费。这些规定在使用《药品目录》中均有明显标志。例如:“安宫牛黄丸”仅限于“高热、出血性脑中风引起的神昏抢救时使用”,治疗其他疾病用则自费或选择《药品日录》中其他清热开窍剂类药物替代。参保患者在使用时应慎重用。

36、医院在诊疗过程中使用自费药品(项目)时应遵守什么规定?

医院为参保患者提供自费药品时,参保患者本人或其家属具有知情同意权。根据规定,定点医疗机构为参保患者提供自费药品或《药品目录》内需先按比例支付部分费用的药品时,应事先征得患者或其家属同意，签字认可后方可使用,否则患者有权拒付该项费用。

37、《诊疗项目及医疗服务设施范围》包括的主要内容?

诊疗项目医疗服务设施范围主要有项目名称、项目等级、自付比例、收费标准、计价单位、最高费用限额、限制使用范围等。其中项目等级,自负比例、最高费用限额,限制使用范围的含义与药品目录一致；收费标准、计价单位属于物价收费政策,是物价部门确定的收费标准。

（三）生育保险

38、什么是生育保险？

用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生育保险待遇生育保险待遇包括：生育医疗费用、生育津贴、男职工未就业配偶医疗待遇。

39、生育医疗费用有哪些？

孕检费和接生费、计划生育手术费。

40、什么是生育津贴？

是按照国家规定在职职工享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿。生育津贴与产假工资不得重复享受。

41、生育保险的医疗待遇有哪些？

*省医保

（1）所有与怀孕相关的住院治疗均执行生育保险；如宫外孕、中期引产、住院流产、妊娠合并症及并发症、保胎、足月分娩。

（2）省直参保女职工生育检查项目的产前免疫和常规血液检查应产前在门诊完成。

   （3）参保女职工妊娠结束时，需持《基本医疗保险诊疗手册》、社保卡到定点医疗机构办理住院手续，生育产前、住院费用都可以享受生育统筹待遇。

*市医保：城镇职工医保

（1）生育（顺产、剖腹产）、中期引产、住院流产执

行生育保险，按生育保险住院，出院时按照定额统筹报销。

（2）其他均执行基本医疗保险；如宫外孕、病理产科、

妊娠合并症及并发症、保胎。

 *城乡居民医保（本地）

   （1）生育（顺产、剖腹产）执行生育保险，按普通患者住院，出院后到首诊医院报销。

   （2）宫外孕、病理产科、妊娠合并症及并发症、保胎等均执行基本医疗保险。

注：原发、继发性不孕各类医保均不予报销。

（四）工伤保险

42、什么是工伤保险？

（1）工伤保险：为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，劳动者或其他从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。

（2）工伤保险的认定：劳动者因工负伤或职业病暂时或永久失去劳动能力以及死亡时，工伤不管什么原因，责任在个人或在企业，都享有社会保险待遇，即补偿不究过失原则。工伤保险，又称职业伤害保险。

43、省直医保工伤协议医疗机构有哪些？

山西省人民医院、山西白求恩医院、山西省职业病医院（山西省第二人民医院）、太原市中心医院、太钢总医院、山西中医药大学附属医院、太原锡山医院、山西省荣军医院、山西煤炭中心医院、山西华晋骨科医院等。

44、哪些情形应当认定为工伤？

《工伤保险条例》第十四条规定，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

（四）患职业病的；

（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通，客运轮渡，火车事故伤害的；

（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

45.哪些情形可视同工伤?

《工伤保险条例》第十五条规定，职工有下列情形之一的，视同工伤：

（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；

（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；

（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

46.哪些情形不得认定为工伤或者视同工伤?

《工伤保险条例》第十六条规定，职工虽符合认定为工伤或者视同工伤的规定，但有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：

（一）故意犯罪的；

（二）醉酒或者吸毒的；

（三）自残或者自杀的。